1. Die tief infiltrierende Endometriose

Man unterscheidet aufgrund ihres unterschiedlichen Ansprechen auf die hormonelle Therapie und anderen Therapieempfehlungen zwischen der oberflächlichen peritonealen Endometriose, der ovariellen Endometriose und der tief infiltrierenden Endometriose und der Adenomyose.
Die tief infiltrierende Endometriose ist eine Endometriose, die die Oberfläche (zumeist das Peritoneum) überschreitet und in das benachbarte Gewebe oder in benachbarte Organe (Blase, Darm,Harnleiter …) hineinwächst und eine Infiltration von über 0,5 cm aufweist. Die Tiefenangabe  ist natürlich nur der klinische Eindruck hat sich aber bewährt.
Die „tief infiltrierende Endometriose“ wird neben dem rAFS Score nach dem ENZIAN Score klassifiziert und man kann so einen relativ guten Eindruck von der Ausdehnung der tief infiltrierenden Endometriose gewinnen.

 

quelle priv.doz. Dr. O. Buchweitz

 

 

 

2. Die tief infiltrierende Endometriose

 

Häufigste Lokalisation der Endometriose sind die Uteruswand (= Adenomyosis uteri interna), die Eileiter und Eierstöcke oder das Beckenbauchfell (Peritoneum).

 

Hinzu kommt die „tiefe infiltrierende Endometriose" (TIE), eine seltene Form der Endometriose welche die sogenannten „nicht-genitalen" Beckenorgane wie Darm, Harnleiter, Harnblase aber auch die Beckennerven befallen kann.

 

Die TIE ist keine bösartige Krankheit, neigt jedoch dazu sich weiter auszudehnen und ähnlich einem Tumor, tief in der betroffenen Organe vorzudringen und diese ggf. auch schädigt.

 

Die TIE unterliegt auch dem Einfluss von weiblichen Hormonen, und damit einem zyklischen Wechseln von Gewebeaufbau, prämenstruellem Syndrom und Schleimhautzerfall mit anschließender Einblutung.

 

Die TIE wird leider oft viel zu spät entdeckt, und dadurch auch viel zu oft inadäquat operiert.

 

Die Beschwerden sind abhängig vom betroffenen Organ und kombiniert Schmerzen und Funktionsstörungen des jeweiligen Organs.

 

Weil die Früherkennung einer TIE extrem wichtig ist, sollten besondere Symptome als Hinweise betrachten werden und zu weiterführenden Untersuchungen Anlass geben.

 

                TIE mit Enddarmbefall

 

Häufig beschriebe Symptome sind:

  • Bauch- und Rückenschmerzen, die oft auch in die Beine ausstrahlen
  • Darm- bzw perianale Krämpfe oder Schmerzen beim Stuhlgang
  • Darmentleerungsstörungen während der Periode (Wechsel von Verstopfung und Durchfall) mit aufgeblähtem Bauch/Unterbauch
  • Veränderung der Stuhlkonsistenz (breiartig, Bleistiftstuhl…)
  • Blut im Stuhl
  • Dyspareunie (Schmerzen beim Verkehr) bzw. Apareunie (kein Verkehr möglich aufgrund der Schmerzen)

 

Klinische Diagnose

 

  • Endometriose sichtbar in der Scheide hinter dem Gebärmutterhals und sehr schmerzhaft bei der Untersuchung (= Endometriose des rektovaginalen Septums).
  • Darmbefall bei der rektalen Untersuchung mit dem Finger tastbar.
  • Impression der Darmwand bei der Darmspieglung (Endometrioseherde selten sichtbar).
  • Sichtbar Befund im vaginalen Ultraschall.

 

Gefahren

 

  • Seitliche Ausdehnung mit Befall der Harnleiter (Nieren Ultraschall systematik!), ggf der Beckennerven.
  • Darmverschluss nicht nur mechanischen bedingt sondern auch funktionell durch die Zerstörung der Darmwand Innervation (Darm unbeweglichkeit).
  • Blasenentleerungsstörung mit inkompletter Entleerung, und somit rezidivierenden Blasenentzündungen), Reduktion des Urinstrahls, Blasenentleerung mit Bauchpresse…

 

TIE mit Blasen-/ Harnleiterbefall

 

  • Die TIE der Harnblase entsteht meistens aus einer Ausbreitung der Endometriose aus dem Gebärmutterhals nach vorne in der Blasenwand
  • Die TIE der Harnleiter ist dagegen meist nur Teil einer Endometriose deren Herd in den Gebärmutterbänder bzw. der seitlichen Beckenwand liegt.

 

Häufige beschrieben Symptomen bei einem Blasenbefall sind:

 

  • Schmerzen bei Wasserlassen mit evtl. Ausstrahlung in den Rücken.
  • Blasenkrämpfe.
  • Hämaturie (Blut im Urin vor allem während oder nach der Periode).
  • Rezidivierende Blasenentzündungen mit bei der Urinuntersuchung nachgewiesen Blutzellen jedoch ohne Nachweis von Bakterien.

 

Häufige beschrieben Symptomen für einen Harnleiterbefall sind:

 

  • Rückenschmerzen: da praktisch alle Endometriose Patientinnen mehr oder weniger an Rückenschmerzen leiden, kann ein Harnleiterbefall sehr lang völlig unbemerkt verlaufen. Aus diesem Grund ist ein systematischer Nierenultraschall bei Endometriose Patientinnen erforderlich!

 

Diagnose

 

  • Tastbarer Befund bei der vaginalem Untersuchung, sichtbar beim Vaginalultraschall bei voller Blase, Nieren Ultraschall, ggf. Blasenspiegelung zur Diagnosesicherung.

 

Gefahren

 

  • Blasenentleerungsstörung durch Zerstörung der Blasennerven.
  • Nierenschädigungen durch Abflussbehinderung Funktionsverlust der Niere, Dialyse.

 

TIE mit Befall der Beckennerven

 

  • Die Endometriose der Beckennerven entsteht meisten aus einer Ausbreitung der TIE in die seitlichen Gebärmutterbänder.
  • Isolierte Formen der Beckennervenendometriose existieren auch, so dass eine unauffällige Bauchspieglung den Befall der Beckennerven nicht ausschließt.
  • Häufige beschriebe Symptome sind:
  • Ischiasnervenschmerzen, evtl. bis in die Fußsohle ziehend.
  • Pudendalschmerzen (Genital-, Perianal- und Perinealschmerz).
  • Gesäßschmerzen.
  • Tiefsitzende Rückenschmerzen.
  • Verstärkung der Schmerzen während der Periode, zyklischer Schmerz.
  • Blasenentleerungsstörungen, ggf. häufiger Harndrang.
  • Chronic Pelvic Pain Syndrom.

 

Diagnose

 

  • Neurologische Befragung + Untersuchung.
  • MRI (wenn der Radiologe auf diese Erkrankung spezialisiert ist).
  • Laparoskopische Exploration der Nerven.

 

Gefahren

 

  • Partielle Zerstörung des Ischias Nerv mit Gangstörungen (Fussheberschwäche, Schwierigkeiten bei Treppen steigen…).
  • Blasenüberdehnung.
  • Tiefe Beinvenenthrombose.
  • Schmerzmittelabhängigkeit.

 

Behandlung

 

  • Die eindeutige Diagnose erfordert stets die Untersuchung einer Gewebeprobe, die meist nur im Rahmen einer Bauchspieglung (Laparoskopie) gewonnen werden kann.
  • Ziel der Bauchspieglung ist einerseits die Sicherung und Feststellung der Ausdehnung der Erkrankung, und andererseits die Entfernung aller Endometrioseherde.

 

Klare medizinische Indikationen zur Operation sind :

 

  • Refraktäre Schmerzen: die Indikation zur Operation wird dann durch die Patientin selbst gestellt, da sich Schmerzen von Außenstehenden (auch vom Arzt) nicht quantifizieren lassen.

 

  • Unfruchtbarkeit.

 

  • Tiefe infiltrierende Endometriose. Niemand weiß wie diese Form der Endometriose sich entwickelt. Je jünger die Patientin ist, desto schneller sollte eine operative Therapie erfolgen, um einerseits Komplikationen wie Darmverschluss, Nierenversagen oder Gehbehinderung zu vermeiden, und um anderseits die Ausdehnung der Operation so klein wie möglich halten zu können.

 

Bei der Blasenendometriose gilt die Resektion des Befundes per Bauchspieglung als die Therapie der Wahl. Da eine solche Endometriose von dem Gebärmutterhals ausgehend in die Blase hinein wuchert, kann eine Resektion des Befundes durch eine Blasenspieglung lediglich die Entfernung der „Spitze des Eisberges" ermöglichen, und stellt somit keine vollständige Behandlung dar.

 

Bei der Harnleiter Endometriose gilt die laparoskopische Resektion des Befundes ggf. mit Resektion des Harnleiters und Wiederherstellung der Kontinuität bzw. Reimplantation des Harnleiters in der Blase - ebenfalls per Bauchspieglung, als die aktuelle Therapie der Wahl.

 

Bei der Darmresektion gilt ebenfalls die Resektion des Befundes per Bauchspieglung als die Therapie der Wahl. Ob nur ein kleiner Teil des Darmes reseziert oder ein ganzes Darmsegment entfernt werden muss, ist abhängig von der Größe des Befundes. Bei der „segmentalen" Resektion des Enddarmes sollte die „nervensparende Technik" angewandt werden, um postoperative Blasenentleerungsstörungen soweit wie möglich zu vermeiden.

 

Aufgrund der anatomisch tiefen Lage der Beckennerven, kann eine TIE des Ischiasnervs nur per Bauchspieglung operiert werden. Ein Bauchschnitt ermöglicht weder einen optimalen Zugang zu den Nerven, noch neurochirurgische Therapieoptionen an den Beckennerven.

 

Ob eine Patientin mit einer TIE per Bauchspieglung (anstatt per Bauchschnitt) operiert werden kann, ist nicht von dem Befund abhängig, sondern lediglich von der Erfahrung und dem Können des Operateurs.

 

Eine „radikale" Operation im Sinne einer „Totaloperation", stellt keine logische und suffizient Behandlung der TIE dar, da die extragenitalen Endometriose dadurch nicht behandelt wird.

 

Patientinnen mit TIE sollten einem spezialisierten Endometriose Zentrum zur operativen Therapie zugewiesen werden.

 

Quelle: Informationsbroschüre – Endometriose

Univ. Prof. Prof. Dr. med. Marc Possover, MD, PhD

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